ANKIETA EPIDEMIOLOGICZNA W trosce o Państwa i nasze zdrowie prosimy o uważne przeczytanie ankiety i prawdziwe odpowiedzi. Administratorem Państwa danych osobowy jest Przychodnia Lekarsko Stomatologiczna AMODENT. Czytaj więcej na stronie www.amodent.pl Nazwisko Imię PESEL Czy Pani/Pan lub ktoś z Państwa domowników decyzją sanepidu objęty jest kwarantanną? TAKNIE Czy Pani/Pan lub ktoś z Państwa domowników w ciągu ostatnich 4 tygodni był zakażony Koronawirusem SARS-CoV-2? TAKNIE Czy u Pani/Pana lub kogoś z Państwa domowników w ciągu ostatnich 2 tygodni występowały objawy: kaszlu, kataru, duszności, temperatury wyższej niż 37,4 st lub inne objawy grypopodobne? TAKNIE Czy Pani/Pan przyjmuje leki obniżające temperaturę? ...................... TAKNIE Podpisz ankietę → Oświadczam, że powyższe pytania były dla mnie zrozumiałe i udzieliłam/em prawdziwych odpowiedzi nie zatajając stanu swojego zdrowia lub osób z którymi zamieszkuję. Czytelny podpis pacjenta. Wyczyść podpis ← Wstecz
