Zamów receptę Zamów receptę Wybierz Przychodnię (wymagane) ---Przychodnia UrsusPrzychodnia PiastówPrzychodnia Skorosze [email-poradnia] Nazwa poradni (wymagane) ---Poradnia DiabetologicznaPoradnia Ginekologiczno-PołożniczaPoradnia KardiologicznaPoradnia LaryngologicznaPoradnia OkulistycznaPoradnia OtolaryngologicznaPoradnia UrologicznaPodstawowa Opieka Zdrowotna Nazwa poradni (wymagane) ---Poradnia DiabetologicznaPoradnia Ginekologiczno-PołożniczaPoradnia KardiologicznaPoradnia Urologiczna Imię i nazwisko (wymagane) PESEL (wymagane) Podaj adres e-mail kontaktowy Telefon kontaktowy (wymagane) Lp. NAZWA LEKU DAWKA LEKU LICZBA OPAKOWAŃ 1. 2. 3. 4. 5. Potwierdzam, że zapoznałem/am się z polityka prywatności, zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji zamówienia na receptę (wymagane). Potwierdzam, że poprzez niniejszy formularz zostaję zapisany/a do kolejki osób oczekujących. Rozumiem iż w przypadku realizacji wizyt w ramach Narodowego Funduszy Zdrowia obowiązują limity przyjęć (wymagane).
