Zamów receptę POZ

Zamów receptę POZ


UPOWAŻNIENIE DO ODBIORU RECEPTY

Odbiór recepty w placówce:










Receptę odbiorę osobiście

Upoważniam Pana/Panią do odbioru mojej recepty:

Potwierdzam, że zapoznałem/am się z polityka prywatności, zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych (oraz osoby upoważnionej do odbioru) w celu realizacji zamówienia na receptę (wymagane).

UPOWAŻNIENIE DO ODBIORU RECEPTY DLA:

Uwaga:

Formularz zamówienia recepty należy wydrukować i podpisać w odpowiednich miejscach. W celu odebrania recepty, należy dostarczyć podpisany dokument osobiście lub przez osobę upoważnioną do wybranej Przychodni Amodent. Osoba odbierająca musi okazać dowód osobisty.